耳石症自评问卷

患者扫码即可填写,提交后自动显示自评提示 · 结果保存到医护端

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使用说明

1. 把二维码打印或放在诊室、分诊台,患者用微信扫一扫;
2. 患者先阅读《耳石症自评问卷患者知情同意书》,手写签名并勾选同意后才能进入问卷;
3. 填写性别、年龄、电话和 6 个问题(前 3 题必选);问卷编号由系统自动生成,不采集姓名
4. 提交后自动跳转到结果页,显示「可能是耳石症 / 可能是别的前庭问题 / 耳石症可能性不高」三类提示之一,同时记录保存到医护端;
5. 患者在结果页可查看填写摘要与免责声明,并可将情况告知医生。
本问卷仅作健康科普和自我了解,不能代替医生面诊和医院检查,不能作为诊断依据。请提示患者:如有剧烈头痛、言语不清、肢体无力、意识障碍等,立即急诊就医。

自评判定规则(供医护人员参考)

3 道题全选「是」
耳石症的可能性比较大,建议到眩晕门诊做位置试验等专业检查确诊。
2 道题选「是」
有可能是耳石症,也可能是别的耳朵前庭问题,需要医生进一步检查判断。
1 道或 0 道选「是」
得耳石症的概率不高,头晕可能是前庭发炎、梅尼埃病甚至脑部问题,建议就医检查。
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